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[热点事件]深度解读2019版金华市新医保政策(金华八县市统一、强制医保个账)
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前言:

金华市医疗保险由基本医疗保险大病保险组成,过去,基本医疗保险又分职工医保城乡医保,那今天我们所讲的医保新政策主要是讲基本医疗保险,它到底有着怎样的变化呢?且听我慢慢道来!

就像大病保险有《金华市大病保险实施办法》和《金华市大病保险实施细则》两个文件一样,基本医疗保险每次出台新政策,也都会涉及到两个文件,一个是由市政府发布的基本医疗保险实施办法(文件1),另一个是由人社局(现在已经新成立金华市医疗保障局)发布的实施细则(文件2);要想全面理解新政策,这两个文件必须结合起来看。

《金华市基本医疗保险办法》

(金政发〔2018〕45号)2018年11月23日发布

《金华市基本医疗保险办法实施细则》

(金医保发〔2019〕7 号)2019年4月2日发布

新医保细则千呼万唤始出来

金华市新医保政策(下称2019版金华医保)已于2019年1月1日开始实施,本人综合阅读了办法和细则两个文件,现对新医保政策做如下解读,以下解读仅为本人个人观点,政策最终解释权,归金华市政府和金华市医疗保障局所有。详情请查阅金华市政府网和金华社保网。

1、全市统一,全域共享。

打破地域限制

(大病保险已经率先于2018年1月1日全市统一)

金华市全市(八县市)统一医保政策,全市范围内就医报销无异地。过去医保政策是每个县市有自己的一套办法,金华参保去义乌看病都算异地,现在终于全金华市通用了。

医保全市统一好处举例:

(1)义乌人在金华参保,可以直接在义乌的医保定点医院看病,直接刷卡报销。

(2)兰溪人在金华参保,可以直接回兰溪生孩子,住院报销及生育津贴无差别。(生育津贴可能要窗口报销)

(3)金华的公司在八县市有分公司,社保系统里不用再特别做异地外派登记了。

2、市级统筹,分级负责。

医保基金市级统一预算和调剂,各县市分级征收,未来有望市级统收统支。意思是医保缴费暂时还是由各县市自己负责,参保人看病用到的医保基金由金华市统一管理。

所以如果你问我:兰溪医保费用能在金华交吗?

我的回答是:不可以,兰溪的缴费方式请查阅兰溪社保缴费通知。

其它县市同理。

3、分档缴费,分类享受。

一档(相当于原来的职工医保):职工、灵活就业人员

二档(属于城乡医保,但待遇和职工医保基本一致):学生、城乡居民、领取本市居住证的外来人员

三档(相当于原城乡医保500元档):学生、城乡居民、领取本市居住证的外来人员

4、缴费补缴,均有变化。

点击图片放大更清晰

说明:

(1)职工基本医疗保险费与生育保险费合并征收,生育待遇从医疗保险基金中列支。因建立医保个账,职工个人要多交2%的医疗保险费(过去职工不需要交医保费,全部由公司缴纳),灵活就业人员的医保缴费比例也比过去提高了(过去是5%)

(2)过去的城乡医保分300元和500元两档,新医保取消原300元档新医保三档相当于过去城乡医保的500元档。

原300元档和原500元档的待遇差别仅在住院上

500元档:三级医院报销75%,二级80%,一级及以下85%

300元档:三级医院报销65%,二级70%,一级及以下80%

(3)医保退休:累计一档/二档缴费年限达到25年,退休后不再缴纳基本医疗保险费,按照规定享受基本医疗保险退休待遇(即不用再缴纳基本医疗保险费就能享受医保待遇,且一档人员还有每月退休金的5%划入医保个账,大病选缴还是要另外交的)。过去是男同志要累计30年,女同志累计25年,现在统一改为25年。二档缴费年限可按1:0.5折算为一档缴费年限,一档缴费年限可按1:1计算为二档缴费年限;新医保实施前参加职工基本医疗保险年限按一档缴费年限计算。

在规定缴费期内已缴纳次年二档或三档保费,同时在该缴费期内发生转为参保一档的,可凭相关材料办理退费,缴费期结束后发生的,不再退费。

医保一次性补缴新标准:

2019年1月1日起,退休办理时,职工医保参保年限不够,一次性补缴算法有变!

最新算法:

一档参保人按办理补缴手续时上年度金华市在岗职工月平均工资(6月底前为上上年市平工资)为缴费基数,个人按用人单位医保缴费费率(扣除补缴前对应的划入个人账户比例)补缴不足年限,2019年补缴缴费费率为5%(如当前补缴10年医保金额=4740X5%X12X10=28440元);

二档参保人按办理补缴手续时全市上年度全体居民人均可支配收入的3.6%标准补缴不足年限(6月底前为上上年全体居民人均可支配收入),2019年6月30日前,补缴年标准为1480元。

5、学生医保,待遇最高。

不管是选择交三档500元还是二档1480元,所交保费中均含大病保险基本保费、3份大病保险选缴保费(连续缴纳3年待遇)、意外伤害险。

市外户籍学生在寒假、暑假、因病休学期间,在户籍居住地就医发生的费用,参照异地安置待遇规定处理。(详见下文第11条)

6、外来人员,特别优惠。

对于持有居住证的外来务工人员来说,今年的医保政策无疑是给他们带来了特别的福利。过去,外来人员参加金华市基本医疗保险,政府补助部分也要个人全额承担:比如过去的500元档,政府补助1200元,那个人共需缴纳1700元每年。而新医保政策,政府补助部分由政府埋单,所以外人务工人员也仅需缴纳和本地户籍人员一样的医保费用,即可选三档500元,或者二档1480元。一样的交法,一样的待遇。

外来务工人员可持身份证和居住证(注意不是暂住证明)到区行政服务中心办理参保手续。

7、医保个账,卡里有钱。

打破身份限制:过去是公务员和事业单位才有,现在,企业职工也有了。

金华人民盼了多年的医保个账终于千呼万唤始出来(义乌、东阳等地已实施多年)

医保个账,就是医疗保险个人账户,说得直白一点就是医保卡里(市民卡)有钱了,而这个钱可以在医保定点医院看病(按规定由个人自付、自理、自费的医疗费用),医保定点药店买药,缴纳大病保险基本、选缴保费。

还有一点,如果你的医保卡里有钱,你就可以把子女或者父母的医保卡做绑定,让他们共享你账户里的钱(优先使用历年账户结余),同样可用于看病买药、缴纳大病保险费用和缴纳他们的基本医疗保险二档、三档保费。个人账户的本金和利息归个人所有,可按规定转移、清算和依法继承。个人账户计息标准:在医保年度末,当年资金余额按同期活期存款利率计息,历年结余资金余额按同期3个月整存整取银行存款利率计算利息。

个人账户结余资金在4000元以上的,可将4000元以上部分用于本人及近亲属购买符合规定的商业健康保险产品。

特别注意:

一档参保人建立个人账户;

二档和三档参保人不建立个人账户;

个账资金分不同年龄段按月划入,逐步推进个人账户按缴费年限划入。

个账划入时间:

医保在职人员每月个人帐户资金在该月足额缴费到账后划入,单位、参保一档个人未按规定按时足额缴纳该月基本医疗保险费的,暂停划入该单位在职参保人员、参保一档个人该月的个人账户资金,足额补缴到账后,再按规定划入。

参保人员待遇中断期间,个人账户资金可以继续使用。一档参保人员选择参保二档或三档的,个人账户资金可继续使用。

8、参保缴费,更快享受。

点击图片放大更清晰

医保欠费:

1、参保单位/参保一档个人当月未按规定缴纳医保费用(当月15日前缴纳上月的基本医疗保险费),次月1日起医保待遇暂停。

2、参保单位/参保一档个人累计欠费3个月(含)内的,缴清欠费后恢复医保待遇,且待遇暂停期间发生的医疗费用按规定报销。

3、参保单位累计欠费3个月以上,缴清欠费后次月起恢复该单位职工医保待遇,且待遇暂停期间发生的医疗费用不予报销。

4、参保一档个人累计欠费3个月以上,基本医疗保险关系将被中断,且不允许补缴

档次转换生效时间:

特大好消息:二档、三档参保人转换到一档后,在新档次待遇生效前,继续执行原待遇。(过去是新待遇等待期期间,老待遇不能享受)

已享受一档待遇的参保人员,在办理一档中断手续后60日内参保二档或三档的,从足额缴费到帐次日起享受二档或三档待遇。

外地转入生效时间:

一档参保人办理异地转入接续时,与原参保地缴费末月中断缴费在三个月(含)以内并补缴的,视为连续参保,从当月起连续医保待遇,补缴时段发生的医疗费用不予报销,逾期不允许补缴

9、医保待遇,整体提升。

门诊待遇

住院待遇

另外,乙类药品个人自理比例降到5%,过去是10%

附:大病待遇

10、签约选点,报销更多

家庭医生签约或选定基层医疗机构就医,普通门诊报销比例提高10个百分点至60%,慢性病种门诊提高5个百分点,一档、二档参保人达到85%,三档参保人达到65%。

家庭医生签约或选定山区基层卫生院就医,普通门诊报销比例提高15个百分点至65%,慢性病种门诊报销比例提高10个百分点,一档、二档参保人达到90%,三档参保人达到70%。

签约基层医疗机构住院就医,起付标准由500元下降200元至300元。

对不符合分级诊疗管理办法规定就医的,住院报销比例下降10个百分点,慢性病种门诊、普通门诊报销设立起付线。

11、异地就医,费用结算

异地安置:

户籍转回原籍并长期居住、在异地长期居住且本人(或配偶)在居住地有房产的一档医保退休人员,可以办理异地安置登记。

异地外派:

参保职工因单位外派到异地分支机构(办事处)工作的,可以办理异地外派登记。

异地居住:

异地居住指参保人员在异地领取居住证并长期居住的,可以办理异地居住登记。

注意:异地居住、异地外派最短登记期限为6个月。

市外门诊:

市外发生的普通门诊费用,办理异地安置、异地居住、异地外派登记的参保人员,实时结算的按市内其它医保定点医疗机构普通门诊报销比例报销,未实时结算的不予报销,其他参保人员仅限使用个人账户资金。

市外住院:

从异地住院待遇上来说,

异地安置=异地外派>异地居住=批准转院>未经批准

办理异地安置、异地外派工作登记手续的,按市外医疗机构就医报销比例报销。

(市外医疗机构报销比例:医保退休90%,一档/二档85%,三档75%)

办理异地居住登记手续或经批准转院在市外医疗机构就医的,个人先自付10%,未经批准在市外医疗机构就医的,个人先自付20%,再按市外医疗机构报销比例报销。

12、医保年度,统一修改。

一个医保年度统一改成每年的1月1日至12月31日。大病保险已经率先于2018年年初做了调整,过去的城乡医保一个医保年度是当年的7月1日至次年6月30日,学生医保的一个医保年度是当年的9月1日至次年的8月31日,从2019年开始,全部统一改成自然年

最后,用一张图结束今天的解读,希望大家都能更好的理解金华新医保!

文章指导:龚老师(微信名:青山绿水)

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只看该作者 沙发  发表于: 04-03
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在兰溪交的金华能用吗
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丛虫:在兰溪交的金华能用吗 (2019-04-03 10:20) 

可以,新政策就是全金华市通用
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伯恩:可以,新政策就是全金华市通用 (2019-04-03 10:21) 

什么时候开始吖?
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只看该作者 7楼 发表于: 04-03
丛虫:什么时候开始吖? (2019-04-03 10:22) 

政策规定是从2019年1月1日起,落地可能是这个月开始,这几天医保系统正在升级,应该就是为全市统一做升级,具体可以咨询一下金华社保。
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不太明白⊙ω⊙
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